Formulário de Pré-Consulta

Olá, sou a Dra. Thâmara Mesquita,

Por favor, preencha o formulário com suas informações a fim de proporcionar um entendimento mais amplo sobre suas questões físicas e mentais. Além disso, teremos mais agilidade na hora de discutir seu caso.


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Marque com a numeração para cada sintoma referente aos últimos 2 meses de sua saúde, de acordo com a escala de pontos abaixo: 0 - Nunca ou quase nunca tem o sintoma 1 - OCASIONALMENTE tem e de LEVE intensidade 2 - OCASIONALMENTE, porém de FORTE intensidade 3 - FREQUENTEMENTE tem, porém de LEVE intensidade 4 - FREQUENTEMENTE tem e de FORTE intensidade

  • Seus Dados
  • Queixas e Rotinas
  • Rastreamento Metabólico
  • Neurotransmissores

Dados Pessoais

E-mail

Nome

Data Nascimento

Idade

CPF

Endereço (Rua, Bairro e Cidade)

Celular

1. Fale sobre suas queixas ou objetivos que você gostaria que eu te ajudasse

Descreva quais são suas queixas ou desejos? (Fale quando foi que elas apareceram e os tratamentos que você realizou? *

2. Medicamentos que você toma todos os dias (uso contínuo).

Coloque nome do remédio, dose e horários que toma:

3. Suplementos e vitaminas que toma.

Coloque qual o suplemento, dose e horários que toma.

4. Possui alguma alergia a algum alimento? Se sim, especifique

5. Possui alergia a algum medicamento? Se sim, especifique

6. Agora me fale como você se alimenta regularmente (rotina alimentar).

O que come no café da manhã? Que horas?

O que come no lanche da manhã? Que horas?

O que come no almoço? Que horas?

O que come no lanche da tarde? Que horas?

O que come no jantar? Que horas?

7. Estilo de Vida

Ingere Bebidas Álcoolicas

Horário que geralmente acorda?

Fuma

Pratica algum exercício?

Se respondeu "SIM" a anterior, quantas vezes por semana?

Cabeça

Marque com a numeração para cada sintoma referente aos últimos 2 meses de sua saúde,
de acordo com a escala de pontos abaixo:

0 - Nunca ou quase nunca tem o sintoma
1 - OCASIONALMENTE tem e de LEVE intensidade
2 - OCASIONALMENTE, porém de FORTE intensidade
3 - FREQUENTEMENTE tem, porém de LEVE intensidade
4 - FREQUENTEMENTE tem e de FORTE intensidade

Dor de Cabeça

Sensação de Desmaio

Tonturas

Insônia

Olhos

Lacrimejamento e Coçando

Inchados, vermelhos ou com cílios colando

Bolsas e olheiras abaixo dos olhos.

Visão borrada ou em túnel

Nariz

Entupido

Sinusites

Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceira dos olhos

Ataques de espirros

Excessiva formação de muco

Ouvido

1. Coceira

2. Dores de ouvido, infecções auditivas

3. Retirada de fluido purulento do ouvido

4. Zunido, perda da audição

Boca e Garganta

1. Tosse crônica

2. Frequente necessidade de limpar a garganta

3. Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz

4. Língua, gengivas ou lábios inchados/ descoloridos

5. Aftas

Pele

Acne

Feridas que coçam, erupções ou pele seca

Perda de cabelo

Vermelhidão, calorões

Suor excessivo

Coração

Batidas irregulares ou falhando

Batidas rápidas demais

Dor no peito

Pulmões

Congestão no peito

Asma, bronquite

Pouco fôlego

Dificuldade para respirar

Trato Digestivo

Náuseas, vômitos

Diarreia

Constipação/ prisão de ventre

Sente-se inchado/ com abdômen distendido

Azia

Dor estomacal/Intestinal

Articulações/Músculos

Dores articulares

Artrite/ artrose

Rigidez ou limitações dos movimentos

Dores musculares

Sensação de fraqueza ou cansaço

Energia/Atividades

Fadiga, moleza

Apatia, letargia

Hiperatividade

Dificuldade em descansar, relaxar

Mente

Memória ruim

Confusão mental, compreensão ruim

Concentração ruim

Fraca coordenação motora

Dificuldade em tomar decisões

Fala com repetições de sons ou palavras, com várias pausas involuntárias

Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa

Problemas na aprendizagem

Emoções

Mudanças de humor/ mau humor matinal

Ansiedade, medo, nervosismo

Raiva, irritabilidade, agressividade

Depressão

Outros

Frequentemente doente

Frequente ou urgente vontade de urinar

Coceira genital ou corrimento, candidíase

Edema, inchaço - pés / pernas / mãos

Interpretação do resultado:
30 pontos: indicativo de existência de hipersensibilidade alimentar ou ambiental.
>40 pontos: certeza da existência de hipersensibilidades alimentares ou ambientais.
>100 pontos: pessoa com saúde muito ruim - alta dificuldade para executar a tarefas diárias, pode estar associado à presença de outras doenças crônicas e degenerativas.

Sempre que houver 10 ou mais pontos em uma se

Catecolaminas (Dopamina + Noradrenalina)

Marque a numeração para cada sintoma referente aos últimos 2 meses de sua saúde, de acordo com a escala de pontos abaixo: 0 - Não sinto – sintoma ausente 1 - Sinto pouco – sintoma moderado 2 - Sinto muito – sintoma incômodo 3 - Sinto muitíssimo – sintoma muito incômodo

Tenho dificuldades em acordar pela manhã

Não tenho vontade de iniciar projetos / Demoro para tomar decisões

Nunca termino o que começo / Funciono muito devagar

Tenho menos interesse pelo meu trabalho / Falta-me motivação / Não tenho projetos

Tenho problemas de concentração / de memória / para aprender

Não tenho vontade de ver meus amigos / Fecho-me em mim próprio / Nada é suficiente

Sinto que não valho nada / Não tenho autoconfiança / Não me sinto querido (a)

Não sinto desejo sexual

Tenho tendência a mexer as pernas de maneira nervosa, especialmente à noite.

Indolaminas (Serotonina)

Estou irritável / Por vezes perco a cabeça

Frequentemente estou insatisfeito (a) / Impaciente / Sinto-me incompreendido (a)

Não tolero contratempos / Não suporto sentir-me frustrado (a)

Não aguento situações estressantes

Frequentemente tenho alterações de humor

Estou agressivo (a)

Controlo mal os meus impulsos (de petiscar, etc) / Necessito de doces ou chocolate à tarde ou noite

Minha necessidade por estimulantes (café, chá, álcool, tabaco...) aumentou

Custa-me “desligar” do trabalho, especialmente à tarde/noite

Indolaminas (Melatonina)

Custa-me adormecer à noite

Acordo no meio da noite com frequência

Custa-me muito levantar de manhã

Não aguento as situações estressantes

Tenho vontade de dormir o dia todo

Não tolero a falta de sol ou de luz

Tenho tendência a ficar deprimido (a) quando chega o inverno

Olá, posso te ajudar?